H O M E
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S I T E M A P
Fragebogen
Zur Unterbringung
ja nein
Ich habe mich in dem
Zimmer wohlgefühlt
Genug Schrankraum ist vorhanden
Waschgelegenheiten
sind ausreichend
Zimmer ist sauber u. aufgeräumt
Im Haus ist es sehr ruhig
Verbesserungsvorschläge
Zur Ärztlichen Betreuung
Betreuung durch die Ärzte
gut
ausreichend
nicht ausreichend
Betreuung während der Visiten
gut
ausreichend
nicht ausreichend
Bemerkungen
Zur Pflege
Betreuung durch
das Pflegepersonal war
gut
ausreichend
nicht ausreichend
Betreuung während
der Nacht
gut
ausreichend
nicht ausreichend
Bemerkungen
Zur Verpflegung
Ich bekam eine Sonderkost
ja nein
Falls ja, welche ?
Ich fand das Essen
abwechslungsreich
eintönig
morgens
gut
befriedigend
schlecht
zuviel
zuwenig
angemessen
mittags
gut
befriedigend
schlecht
zuviel
zuwenig
angemessen
abends
gut
befriedigend
schlecht
zuviel
zuwenig
angemessen
Bemerkungen
Verschiedenes
ja nein
Ausreichendes Angebot im Kiosk
Öffnungszeiten genügend lang
Hatte einen Mietfernseher
Habe Videoangebot genutzt
Habe das Telefon gemietet
Anfahrt ausreichend beschildert
Verbesserungsvorschläge
Das fand ich besonders angenehm
Das habe ich vermisst
Allgemeines zur Person
weiblich
männlich
zwischen 18 und 30
unter 18 Jahren
zwischen 31 und 40
zwischen 41 und 60
über 60 Jahre
Aufenthalt
Tage
1-Bett-Zimmer
2-Bett-Zimmer
Station
Zimmernummer
E-Mail-Adresse
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