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Fragebogen
 
Zur Unterbringung   ja        nein
Ich habe mich in dem
Zimmer wohlgefühlt  
  
Genug Schrankraum ist vorhanden   
Waschgelegenheiten
sind ausreichend
  
Zimmer ist sauber u. aufgeräumt   
Im Haus ist es sehr ruhig   
Verbesserungsvorschläge
Zur Ärztlichen Betreuung  
Betreuung durch die Ärzte  gut
 ausreichend
 nicht ausreichend
Betreuung während der Visiten  gut
 ausreichend
 nicht ausreichend
Bemerkungen
Zur Pflege  
Betreuung durch
das Pflegepersonal war
 gut
 ausreichend
 nicht ausreichend
Betreuung während
der Nacht
 gut
 ausreichend
 nicht ausreichend
Bemerkungen
Zur Verpflegung  
Ich bekam eine Sonderkost   ja        nein
  
Falls ja, welche ?
Ich fand das Essen  abwechslungsreich
 eintönig
morgens  gut
 befriedigend 
 schlecht
 zuviel
 zuwenig

 angemessen
mittags  gut
 befriedigend 
 schlecht
 zuviel
 zuwenig

 
angemessen
abends  gut
 befriedigend 
 schlecht
 zuviel
 zuwenig

 
angemessen
Bemerkungen
Verschiedenes    ja        nein
Ausreichendes Angebot im Kiosk   
Öffnungszeiten genügend lang   
Hatte einen Mietfernseher   
Habe Videoangebot genutzt   
Habe das Telefon gemietet   
Anfahrt ausreichend beschildert   
Verbesserungsvorschläge
Das fand ich besonders angenehm
Das habe ich vermisst
Allgemeines zur Person

Aufenthalt   Tage
 1-Bett-Zimmer
 2-Bett-Zimmer
Station
Zimmernummer
E-Mail-Adresse